Broward Community & Family Health Centers, Inc.

Los abajo firmantes paciente y/o tutores pariente/legales autorizados por la presente consiente a autorizar Broward comunidad & Family Health Centers, Inc., sus instalaciones o tratamiento centros y afiliadas médicos, odontólogos, cirujanos y otro personal médico, para administrar y realizar todos los exámenes médicos y tratamientos que pueden ahora o durante el curso de la atención del paciente ser necesario o conveniente y más de acuerdo con celebrar Broward Community & Family Health Centers, Inc., sus afiliados y personal médico, inofensiva para todos esos tratamientos medicos.

MÉTODO DE PAGO

  1. I autorizar la liberación de cualquier otra información médica, incluyendo cualquier tipo de HIV (SIDA), salud mental o abuso de sustancias de prueba (s) y resulta necesaria para procesar todos seguro de salud reclamaciones (actuales y suplementarias) Medicare, Medicaid, compañía de seguros (s), médicos (s), y otro centro de salud o proveedores de atención médica si este servicio puede remitir al paciente. Además estoy de acuerdo liberar Broward comunidad & Family Health Centers, Inc., sus instalaciones, centros de tratamiento, y ha afiliado a personal de la totalidad de responsabilidad legal y responsabilidad que puede derivarse de la liberación de estos registros y renunciar a todos los derechos que tengo para preservar su confidencialidad.
  2. Autorizo a centros de Broward comunidad & Family Health Centers, Inc., sus instalaciones o el tratamiento y sus afiliados, para verificar mi información con mi empleador o empleadores o informar a mi empleador o empleadores en claim(s) de compensación del trabajador.
  3. Autorizo a pago de todas las prestaciones médicas directamente a los centros de salud comunitarios y familiares de Broward, Inc., o su centro de tratamiento de instalaciones afiliadas designada como tal.

Broward Community & Family Health Centers, Inc. is a FTCA deemed facility. This is a Health Center Program grantee under 42 U.S.C. 254b, and a deemed Public Health Service employee under 42 U.S.C. 233(g)-(n). For further information on our FTCA status, please contact BCFHC Corporate Office at (954) 266-2999.

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